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新闻观察:加大从业人员精准监管力度 提高违法违规成本
2024/09/29 来源: 厦视直播室
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今天(29日)我们来关注“医保基金监管”的话题,医保基金是医疗服务和医药产品的重要筹资来源,是群众看病就医的“钱袋子”,因此医保基金的安全与合理使用也一直是全民关注的焦点,国家医保局的有关负责人表示,当前,医保基金监管形势严峻复杂,基金使用环节“欺诈骗保违法违规行为”仍时有发生。国家医保局发布的数据显示,今年国家医保局飞行检查已查出涉嫌违规金额22.1亿元,查实“欺诈骗保医药机构”111家。

医保基金监管形势严峻复杂 多地医药机构出现欺诈骗保违法违规行为

前几天,我们的节目就关注了最近引发热议的“无锡虹桥医院涉嫌骗保案”,在这起案件中,多名患者CT影像几乎一样、一台机器1分钟做2次核磁共振。除了无锡市的这起骗保案,国家医保局近日还公布黑龙江、广西多起涉嫌欺诈骗保案例,在这些案件中,这些医药机构是如何欺诈骗保的。

在广西壮族自治区,检查发现,在有的医院,患者短期内多次住院,但病程记录前后矛盾,出现性别忽男忽女、身高忽高忽矮、偏瘫肢体忽左忽右、患者签字笔迹前后不一等情况,涉嫌虚假住院、虚假诊疗等。据悉,两地医保部门对相关医药机构采取追回损失的医保基金、中止或解除医保服务协议等措施,并将相关问题线索移送公安、卫生健康、市场监管等部门。

除了医药机构,还有一些不法分子通过多开并倒卖药品的方式,套取医保统筹基金,此前武汉警方就打掉了一个医保诈骗团伙,该诈骗团伙中的成员山某拉拢一批退休人员成为下线,有偿使用医保卡去药房或者医院多开药品,然后再转售套现。

武汉市青山区公安分局刑侦大队民警 姜双:一是她自己的医保卡刷了药之后,以5折的价格卖给职业收药人。第二个就是她拿着别人的(医保)卡去买药品,然后帮别人把药品卖给职业收药人,职业收药人会给一部分介绍费给她

职业收药人回收的药品,低价转卖给武汉青山、洪山、武昌等地经营的5家药房。这些药房再按药品原价出售,赚取差价。此后,当地警方将该团伙18名成员悉数抓获,查扣各类药品共计1100余盒。目前,该团伙13名涉案嫌疑人因涉嫌诈骗罪被依法刑事拘留,其余5名使用本人医保卡多开药品的涉案嫌疑人被依法行政拘留。

医保支付资格管理制度发布:“驾照式记分”遏制医保基金滥用

虽然近年来,医保基金监管力度不断加大,但“定点医药机构违法违规使用医保基金行为”依然屡查屡犯、屡禁不止,传统监管模式只能处罚医疗机构、无法“监管到人、处罚到人”是重要原因。对此,国家医保局、国家卫生健康委、国家药监局27日联合公开发布《关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》,什么是“医保支付资格管理制度”?将对当前医保基金监管起到进一步的作用吗?一起来了解。

“驾照式记分”遏制医保基金滥用

国家医保局基金监管司司长顾荣表示,医保支付资格管理制度是在医保协议管理的框架下,从医保支付这一关键环节入手,对定点医药机构相关人员实行“驾照式记分”。(主要包括两大类:第一类是医院的相关人员,包括为参保人提供服务的医疗类、护理类、技术类的相关卫生专业技术人员,以及负责医疗费用和医保结算审核的相关工作人员。第二类是定点零售药店的主要负责人,即药品经营许可证上的主要负责人。)指导意见明确,在医保部门监管工作中,如果发现相关人员违法违规行为,将按照问题的严重程度对其予以记分,记分档次分为1至3分、4至6分、7至9分、10至12分。各省级医疗保障部门三年内逐步将相关责任人员纳入记分管理,确保平稳落地。

国家医保局基金监管司司长顾荣:一个自然年度内记分达到9分的,将暂停其医保支付资格1至6个月,暂停期内提供服务发生的医保费用不予结算(急救、抢救除外)。一个自然年度内记分达到12分的,将终止医保支付资格,终止期内所提供服务发生的医保费用将不予结算。其中,由于小的违规行为累计记满12分的,终止之日起1年内不得再次登记备案;一次性记满12分的,终止之日起3年内不得再次登记备案。

“一人一档”全面记录遵守医保相关法律法规情况

根据指导意见,一旦在一家定点医药机构被暂停或终止医保支付资格,在其他定点医药机构也将被采取相应措施。在一个区域被记分处理的,信息会在全国共享,实现跨机构、跨区域联动。此外,医保部门将为定点医药机构相关人员建立“一人一档”医保诚信档案。每个人都将获得像身份证一样的终身唯一身份代码,不随户籍地址、居住地址而变化。每个人也将拥有自己的医保诚信档案,全面记录其记分情况以及其他遵守医保相关法律法规的情况,伴随其整个职业生涯。

“三医”协同形成监管合力

医保基金监管,离不开医保、医疗、医药“三医”协同。国家医保局有关负责人介绍,将医保支付资格管理制度作为加强医保、医疗、医药的三医联动和协同治理的重要抓手。医保部门将把记分和暂停、终止人员有关情况通报卫健部门和药监部门,由其按照职责对相关人员加强管理,共同形成监管合力。

新闻观察:加大从业人员精准监管力度 提高违法违规成本

今天来到演播室的观察员是熊伟,针对这样新的制度,你有哪些看法?

先来看一组数据,去年全国医保参保人数超13亿人,职工和居民参保人员待遇享受分别都超过25亿人次,比上一年的增长也分别都超过20%。通过这组数据能够看出,如今参保人员待遇享受增长较快,医保基金支出压力逐渐增大,这个时候如何解决医保基金流失问题更是急上加急。

这次新的管理制度,是从从业者的层面来遏制住欺诈骗保等违法违规行为,这样的制度首先我要点个赞,制度中最严格的情况可能会影响到从业人员的从业资格,一定程度上提高了从业人员违法违规的成本,能够有一定的震慑力。不过,在严格的同时也有弹性空间,记分制度包括一些申诉制度都能够防止误伤,做到精准监管,我们也期待着这样的制度能够让医保领域更加清朗。接下来,在制度落实过程中,如何提高监管力度是一个新的课题。就像驾照一样,有了记分规则,还得有强有力的执法才能真正让驾驶员遵纪守法。

此外,在解决欺诈骗保过程中,除了加强对“人”的监管外,对“物”的监管也十分重要,这里的“物”指的是药品和耗材。如今,我们厦门就在试点药品耗材追溯码信息采集应用工作,每一盒药品都有一个追溯码,相当于药品的身份证,这盒药品在销售的时候卖给了哪个患者,都会通过信息系统和患者个人信息绑定,一方面保障了患者用药安全,另外也避免倒卖药品耗材套取医保基金的问题。目前这项试点工作目前取得了一定成效,多地也都在参考交流。

不过,如今随着异地医保壁垒逐渐打通,欺诈骗保的情况也突破了地域限制,所以不管是从“人”的监管,还是从“物”的追溯,要彻底避免医保领域的违法违规问题,恐怕还得全国一盘棋,统筹考虑。

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